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<title>フォーム１／確認</title>
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<table border="0" width="750" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td bgcolor="#7DAD03"><img src="../../img/spacer.gif" width="1" height="4" title="FX 外国為替証拠金取引 外為 外貨 レバレッジ" border="0" /></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="E0EBC1"><img src="../../img/spacer.gif" width="1" height="1" title="FX 外国為替証拠金取引 外為 外貨 レバレッジ" border="0" /></td>
</tr>
</table>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="730" style="margin-left:9px; margin-top:9px; margin-bottom:9px;">
<tr>
<td width="166"><a href="http://www.cyberagentfx.jp/" target="_blank"><img src="../../img/logo_cafx.gif" title="CyberAgent FX" width="156" height="40" border="0" /></a></td>
<td valign="middle"><img src="../../img/number.gif" width="124" height="10" title="関東財務局長（金商）第271号" style="margin-bottom:4px;" /></td>
<td align="right" valign="middle"><img src="../../img/logo365.gif" width="156" height="32" title="くりっく365(取引所FX)" style="margin-bottom:4px;" /></td>
</tr>
</table>
</div>
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<table class="navi" width="580" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td width="170"><img src="../../img/navi/step1_gr1.gif" width="170" height="56" /></td>
<td width="170"><img src="../../img/navi/step2_gr2.gif" width="170" height="56" /></td>
<td width="170"><img src="../../img/navi/step3_ac.gif" width="170" height="56" /></td>
<td width="170"><img src="../../img/navi/step4_gr.gif" width="170" height="56" /></td>
</tr>
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<noscript><div class="noscript">！ ブラウザのJavascript設定を有効にしてください。</div>
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<div class="confirm">以下の内容で登録いたします。ご確認ください。</div>
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<tr>
<td align="center">
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td bgcolor="#999999">
<table class="inputForm" width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1">
<thead>
<tr>
<td align="left" colspan="2">基本情報</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class="item">氏名<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
右翼 悪次郎 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">氏名フリガナ<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
アラン スミスマトリックスクシカエセ </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">氏名英字表記<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
fuckingnhketvfuckermoneyjcbjra </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">生年月日<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
1967年 01月 01日
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">性別</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
女性 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">郵便番号<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
107－0052 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（都道府県）<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
東京都 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（市区町村番地号）<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
港区赤坂8-6-9 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（ビル／建物）</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
あかおびんびん
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">電話番号<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
03－3403－3388 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">ＦＡＸ<span class="optionally">※任意</span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">メールアドレス（パソコン）<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
info@coov.org </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">メールアドレス（携帯）<span class="optionally">※任意</span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#999999">
<table class="inputForm" width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1">
<thead>
<tr>
<td align="left" colspan="2">勤務先情報</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class="item">職業<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
金融機関役員 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">勤務先名称<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
主党ジハード血
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">郵便番号<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
105－8483
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（都道府県）<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
東京都
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（市区町村番地号）<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
港区虎ﾉ門3-5-1
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">住所（ビル／建物）</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
虎ﾉ門37平山あやﾌﾟﾚｲﾒｲﾄ37森ﾋﾞﾙ9FF
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">電話番号<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
045－423－1754
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">ＦＡＸ<span class="optionally">※任意</span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
03－6406－4511
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#999999">
<table class="inputForm" width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1">
<thead>
<tr>
<td align="left" colspan="3">口座情報</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class="itemAcSpan" colspan="2">金融機関種別</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
郵便貯金
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc1" rowspan="4">銀行</td>
<td class="itemAc2">金融機関<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc1">口座種別</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座番号</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座名義人</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc1" rowspan="3">郵便貯金</td>
<td class="itemAc2">口座種別<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
郵便貯金総合口座(ぱ･る･る) 普通
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座番号</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
11380－83145761
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座名義人</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
右翼 悪次郎 ｱﾗﾝ ｽﾐｽﾏﾄﾘｯｸｽｸｼｶｴｾ </td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc1" rowspan="6">外貨預金口座</td>
<td class="itemAc2">口座の有無<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
なし
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">対象通貨</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">金融機関</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座種別</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座番号</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="itemAc2">口座名義人</td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#999999">
<table class="inputForm" width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="1">
<thead>
<tr>
<td align="left" colspan="2">その他</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td class="item">書類発送先<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
勤務先 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">緊急連絡先種別<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
勤務先 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">緊急連絡先電話番号<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
045－423－1754 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">レバレッジコースの設定<span class="necessary"></span></td>
<td align="left"bgcolor="#ffffff">
<span>※口座開設時は外貨exは10倍コース、くりっく365はMAXコースで設定されます。</span><br />
<span>※レバレッジコースの変更は、口座開設後、お取引画面からお申し込みいただけます。</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">初期パスワード設定<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
******** </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">年収<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
3000万円以上 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">金融資産<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
1億円以上 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">資産運用のご経験<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
<table class="itemQ4" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">株式現物</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td> </td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">外国為替取引</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td> </td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">公社債</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td> </td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">その他</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（6）
年</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">投資信託</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td> </td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">外貨預金</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td> </td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">商品先物</td>
<td align="left" nowrap="nowrap" bgcolor="#ffffff">
（0）
年</td>
<td colspan="6"> </td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="item">投資目的<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
スワップポイント獲得のため </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">取引動機<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
新聞広告 </td>
</tr>
<tr>
<td class="item">情報のご案内<span class="necessary"></span></td>
<td align="left" bgcolor="#ffffff">
希望しない </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin:8px;">
<tr>
<td align="left">
<div style="line-height:1.4em;">
個人情報の取り扱い・お問い合わせに関しましては、<a href="http://www.cyberagentfx.jp/gaikaex/policy/01.html" target="_blank">こちら</a>をご覧ください。</div>
</td>
</tr>
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<a href="javascript:document.base_form.submit();"><img name="regist1" src="../../img/btn_002.gif" title="登 録" border="0"></a>
<a href="javascript:document.edit_form.submit();"><img name="edit1" src="../../img/btn_003.gif" title="入力内容訂正" border="0"></a>
</form>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</div>
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<div id="footerInner">
<div class="footer">株式会社サイバーエージェントFX<br />
金融商品取引業者 関東財務局長（金商）第271号<br />
社団法人金融先物取引業協会加入 登録番号1555号<br />
東京都渋谷区道玄坂1丁目12番1号 渋谷マ－クシティ ウェスト20階<br />
</div>
<div class="copyright">Copyright © 2003-2011 CyberAgent FX,. Inc.. All rights reserved.</div></td>
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</div>
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